Francesco Cian DVM, Dip. ECVCP, FRCPath, MRCVS, RCVS and EBVS Specialist in Veterinary Clinical Pathology, BattLab, UK.

Nacionále, anamnéza a klinické vyšetrenie
12-ročný kríženec bol predvedený kvôli početným útvarom na jazyku a zväčšeným submandibulárnym a preskapulárnym lymfatickým uzlinám.
Klinické vyšetrenie odhalilo početné, cca 1 cm veľké uzlíky na jazyku. Boli svetloružové, vyvýšené a zreteľne ohraničené od okolitého tkaniva (obr.1). Z uzlíka, ako aj zväčšených lymfatických uzlín boli odobrané tenkoihlové aspiráty (FNA) a poslané do laboratória na cytologické vyšetrenie.
Vyšetrenie krvného obrazu ukázalo miernu lymfopéniu, ktorá bola pravdepodobne indukovaná stresom (glukokortikoidy). Biochemické vyšetrenie ukázalo mierne, nešpecifické zvýšenie aktivity ALP (alkalickej fosfatáty) a albumínu. Ostatné parametre boli v rámci referenčných rozmedzí.


Obr.1: Obr. 1: Viaceré vyvýšené uzlíky na jazyku psa (Foto s láskavým dovolením Fitzpatrick Referrals Ltd).

Cytológia
V sedácii boli odobrané viaceré aspiráty z útvarov na jazyku a zväčšených lymfatických uzlín. Najrelevantnejšie nálezy cytologického vyšetrenia sú zobrazené na obr. 2 a 3.


 Obr. 2: FNA zo zväčšenej submandibulárnej uzliny psa (farbenie Wright-Giemsa, objektív 50x)


 Obr. 3: FNA z útvaru na jazyku psa (farbenie Wright-Giemsa, objektív 50x)

Aká je vaša diagnóza na základe klinického nálezu a cytologického vyšetrenia?

Interpretácia výsledkov
Cytológia
Aspirát zo submandibulárnej uzliny bol bohatý na bunky a na slabo bazofilnom pozadí sa nachádzali prevažne lymfatické bunky. Boli malé až stredné a mali málo až stredne veľa svetlomodrej cytoplazmy, ktorá bola často vysunutá na jednu stranu a dodávala bunkám tvar „ručného zrkadielka“. Bunkové jadrá boli malej až strednej veľkosti, okrúhle s hrubozrnným chromatínom a ojedinele nevýraznými jadierkami.
Okrem toho bolo pozorovaných niekoľko rozptýlených zrelých plazmatických buniek.
Nálezy na cytologických preparátoch z jazyka boli podobné, aj keď nie tak bohaté na bunky. Na jasnom pozadí s malou prímesou krvi sa nachádzali prevažne malé lymfocyty a podiel buniek v tvare ručného zrkadla bol nízky.
Cytologické nálezy zodpovedajú vysoko suspektnému malobunkovému lymfómu.

Ďalšia diagnostika a priebeh
Pre potvrdenie lymfómu bola odporúčaná ďalšia diagnostika prostredníctvom imunofenotypizácie (prietokovou cytometriou), histopatológie a/alebo vyšetrenia klonality lymfocytov (PARR). Nakoľko sa ošetrujúci veterinár chcel vyhnúť ďalším odberom, rozhodol sa pre vyšetrenie klonality lymfocytov z už zhotovených cytologických preparátov. Vyšetrenie ukázalo prítomnosť jedného klonálneho T-bunkového „receptor-rearrangment“, čo potvrdilo suspektnú diagnózu. Vzhľadom na veľkosť a tvar populácie buniek lymfocytov (malé bunky so vzhľadom ručného zrkadla) a nález z PARR je pravdepodobná diagnóza lymfóm T-zóny (T-zone lymphoma, TZL) .
Pes bol odoslaný do onkologického centra, kde bol vykonaný klinický staging s odberom FNA z pečene a sleziny. Cytologické vyšetrenie z oboch orgánov ukázalo zvýšené množstvo malých lymfatických buniek porovnateľných s tými, čo sa našli na jazyku. PARR vyšetrenie aspirátu sleziny potvrdilo prítomnosť monoklonálnej populácie lymfocytov. Pacient bol nasadený na terapiu lomustínom (CCNU, 70mg/m2, PO, každé 3 týždne).
Lymfatické uzliny sa po liečbe mierne zmenšili, zatiaľ čo útvary na jazyku pretrvávali. Dva mesiace po prvom predvedení pacienta bolo ochorenie stabilizované.

Diskusia
U psov sú neoplázie jazyka zriedkavé a predstavujú len asi 4% všetkých tumorov orofaryngu, Najčastejšie typy nádorov jazyka sú karcinóm dlaždicového epitelu a melanóm. Lymfómy jazyka sú v porovnaní s nimi zriedkavé. Séria prípadov na túto tému bola uverejnená vo Veterinary Comparative Oncology Journal. Všetkých 12 popísaných prípadov boli TZL, častý subtyp indolentného, malobunkového lymfómu, ktorý väčšinou zahŕňa lymfatické uzliny.
Cytologicky je typická populácia buniek prevažne malých lymfocytov tvaru ručného zrkadla, ktoré pochádzajú z parakortikálnej oblasti lymfatického folikulu. Tieto majú určitý imunofenotyp, ktorý je charakterizovaný stratou panleukocytového markeru CD45 a variabilnou expresiou iných markerov T buniek (napr. CD3, CD4, CD8). Preto je tento lymfotyp možné diagnostikovať len kombináciou cytologického vyšetrenia a imunofenotypizácie (prietokovou cytometriou). Histologické resp. imunohistologické vyšetrenie nie je nevyhnutné. Klinicky je TZL pomaly progredujúce a indolentné ochorenie. Prípady v hore spomínanej publikácii boli manažované rôzne, od chirurgickej terapie cez multi-agent chemoterapiu až po paliatívne ožarovanie. Všetky prípady okrem jedného dosiahli úplnú remisiu alebo stabilný priebeh ochorenia. Stredný čas prežitia nebol uvedený, pretože počas štúdie uhynuli len dve zvieratá. Ostatných 12 pacientov bolo v čase publikácie nažive (27-893 dní po stanovení diagnózy).

Ďalšie informácie
Histopatológia, PARR a imunofenotypizácia sú diagnostické metódy, často používané pre potvrdenie suspektnej diagnózy lymfómu, resp. k jeho ďalšej diferenciácii. PARR a imunofenotypizácia sú v porovnaní s histopatológiou výrazne menej invazívne, nakoľko nevyžadujú biopsiu tkaniva.
Imunofenotypizácia prostredníctvom prietokovej cytometrie je často testom voľby pri diagnostike lymfómu a jeho čo najkonkrétnejšej klasifikácii. Je však potrebné zaslanie čerstvej vzorky do externého laboratória, ktorá by ideálne mala byť vyšetrená do 24 hodín.
Výhodou PARR je, že sa dá spraviť takmer z každej vzorky (vrátane farbeného cytologického preparátu), takže nie je potrebný ďalší odber vzoriek. Predstavuje validný test pre potvrdenie alebo vyvrátenie suspektnej diagnózy lymfómu, pokiaľ cytologická diagnostika nie je jednoznačná. Avšak je možné dôjsť k falošne negatívnym a zriedkavo aj k falošne pozitívnym výsledkom. Preto sa vyšetrenie neodporúča ako primárny test, ale ako dodatočné potvrdenie. Táto metóda nevyšetruje imunofenotyp buniek, dokonca môže viesť k odlišným výsledkom ako prietoková cytometria. Môže sa to stať pri tzv. cross-lienage rearrangement T bunkových receptorov u veľkobunečných B lymfómov (diffuse large B cell lymphoma) alebo pri nádoroch plazmatických buniek.

Harris LJ, Rout ED, Hughes KL et al. Clinicopathologic features of lingual canine T-zone lymphoma. Vet Comp Oncol, 2018. 16(1), 131-139.
Martini V, Marconato L, Poggi A et al. Canine small clear cell/T-zone lymphoma: clinical presentation and outcome in a retrospective case series. Vet Comp Oncol, 2015. 14(S1), 117-125.
Raposo-Ferreira TMM, Cesar Jarl P, Rossi Varallo G et al. T-cell lymphoma in the tongue of a dog with cutaneous and striated forelimb muscle involvement. Acta Sci Vet, 2014. 42(1), 60.
Seelig DN, Avery P, Webb T et al. Canine T-zone lymphoma; unique immunophenotypic features, outcome and population characteristics. J Vet Intern Med, 2014. 28(3), 878-886.