Nacionále a anamnéza
12 – ročná samica európskej krátkosrstej mačky bola predvedená k veterinárovi kvôli dva týždne trvajúcej anorexii a príležitostnému zvracaniu v priebehu ostatných troch mesiacov. Mačka bola najprv liečená symptomaticky (antiemetická terapia – maropitant) bez klinického zlepšenia. Následne bola referovaná na kliniku na ďalšie vyšetrenia. Možnosti diagnostiky boli majiteľom finančne limitované.
Klinické vyšetrenie, hematológia a biochémia
Pri prezentácii bol pacient aktívny a normálne reagujúci. Mal podváhu s BCS 2/9 a miernu distenziu abdomenu. Sliznice ústnej dutiny boli ružové s CRT < 2 s. Srdcová frekvencia bola 150 úderov za minútu a auskultácia hrudníka v rámci normy.
Bola odobraná krv na biochemické a hematologické vyšetrenie. Hematológia ukázala miernu normocytárnu normochrómnu anémiu s nízkou regeneráciou (PCV 24%, RR 30-44). V biochémii boli nápadné len mierne zvýšenie urey (11,4 mmol/l, RR 5,4-10,7) a mierne zníženie chlodridu (105 mmol/l, RR 110-127). Vzhľadom na anamnézu a absenciu iných hematologických abnormalít, anémia bola považovaná za anémiu z chronického ochorenia. Mierne zvýšenie urey pri normálnom kreatiníne pravdepodobne poukazovalo na dehydratáciu, čo bolo potvrdené špecifickou hmotnosťou moču (1.050). Mierny pokles chloridu bol interpretovaný ako následok zvracania (strata chlóru).
Zobrazovacia diagnostika
Boli spravené röntgenové snímky a ultrazvuk brušnej dutiny, ktoré preukázali prítomnosť jasne ohraničenej mezenterickej kavitárnej neoformácie (s priemerom 4 cm) susediacej s proximálnym dudodenom, ale bez spojenia s ním. Bolo zaznamenané aj minimálne množstvo abdominálnej efúzie. Ďalšie abnormality neboli pozorované.
Obr. 1: Ultrazvukový nález abdominálnej lézie u mačky. Identifikovaná bola mezenterická kavitárna neoformácia susediaca s proximálnym duodenom.
Cytológia
Navrhovaná tenkoihlová aspirácia z abdominálnej masy bola spravená o deň neskôr v sedácii pod kontrolou ultrazvuku. Pred zákrokom boli zhodnotené časy zrážania, aby sa vylúčila porucha zrážania krvi. Boli v referenčnom rozmedzí (PT 8,5 s, RR 7,6-11, 6 s; APTT 18,7 s, RR 12,5-25,5 s). Počet trombocytov bol tiež v norme (265 x 109/l). Aspirované bolo len malé množstvo abdominálnej tekutiny (viď tab. 1).
Tab.1: Analýza abdominálnej tekutiny mačky s útvarom v abdomene. Použitý analyzátor Sysmex XT-2000i hematology system.
Boli zhotovené tri priame nátery a jeden cytospin preparát. Nasledujúce obrázky ukazujú najrelevantnejšie cytologické nálezy z týchto vzoriek.
Obr. 2 (A+B). Koncentrovaný preparát z abdmoninálnej efúzie mačky s útvarom v brušnej dutine. Wright Giemsa, 40x
INTERPRETÁCIA VÝSLEDKOV
Cytológia
Bunky v preparátoch boli dobre zachované. Pozadie bolo čisté so stredným množstvom erytrocytov. Pozorované boli časté a prevažne individuálne mononukleárne bunky. Tieto bunky boli veľké so stredným až veľkým množstvom bazofilnej cytoplazmy, často s rozstrapkanými hranicami a príležitostným výskytom priehľadných intracytoplazmatických vakuol. Jadrá boli okrúhle, centrálne až paracentrálne s hrubo granulovaným chromatínom a niekedy až s tromi výraznými okrúhlymi jadierkami. Anizocytóza a anizokaryóza boli stredné až výrazné. Bolo pozorovaných aj niekoľko dvoj- a viacjadrových buniek, spolu smitotockými figúrami. Zaznamenaných bolo niekoľko iných leukocytov, hlavne malých lymfocytov a neutrofilov. Hlavné diferenciálne diagnózy boli reaktívna mezoteliálna hyperplázia a mezotelióm. Mezotelióm bol považovaný za najpravdepodobnejšiu diferenciálnu diagnózu. Reaktívna mezoteliálna hyperplázia bola považovaná za možnú, ale nepravdepodobnú, vzhľadom na absenciu zápalu v preparátoch a kvôli zreteľnému útvaru v anamnéze. Cytológia nie je schopná tieto dva stavy rozlíšiť, preto bola pre potvrdenie diagnózy odporúčaná histológia. Karcinóm nebol zahrnutý do zoznamu diferenciálnych diagnóz kvôli usporiadaniu buniek (individuálne bunky) a morfológii buniek (guľaté bunky s rozstrapkanými okrajmi). Bola spravená trucut biopsia pod kontrolou ultrazvuku v celkovej anestézii.
Histológia
Trucut biopsia bola charakterizovaná malou oblasťou fibrózneho tkaniva ohraničeného mezoteliálnymi bunkami a asociovaného s proliferáciou atypických buniek zoskupených do tubulárnych alebo cystických štruktúr s nekrotickým obsahom. Tieto štruktúry boli ohraničené kuboidnými bunkami so zvýšeným pomerom jadro/cytoplazma a zle zreteľnými hranicami. Jadro bolo okrúhle s jemne granulovaným chromatínom a jedným alebo viacerými jadierkami. Anizocytóza a anizokaryóza boli stredného stupňa a bolo zaznamenaných niekoľko mitotických figúr. Taktiež bola zaznamenaná prítomnosť minimálneho multifokálneho lymfoplazmatického infiltrátu. Tieto nálezy potvrdili predchádzajúce podozrenie na malígnu neopláziu, pravdepodobne mezotelióm, aj keď na potvrdenie mezoteliálneho pôvodu infiltrujúcej bunkovej populácie boli odporúčané ďalšie vyšetrenia.
Obr. 4 (A+B): Abdominálna lézia u mačky s peritoneálnym mezoteliómom. Multipné cystické štruktúry ohraničené populáciou kuboidných buniek so znakmi atypie. H&E, 20-40x
Imunohistochémia
Na potvrdenie mezoteliálneho pôvodu buniek bola spravená imunohistochémia. Bunky vykazovali difúznu a intenzívnu cytoplazmatickú pozitivitu na pancytokeratín. Viac ako 50 % buniek bolo tiež pozitívnych na vimentín. Koexpresia týchto dvoch markerov (jeden epiteliálny a jeden mezenchymálny) potvrdila mezoteliálny pôvod buniek a bola stanovená definitívna diagnóza mezoteliómu. Iné viscerálne neoplázie epiteliálneho pôvodu môžu príležitostne vykazovať koexpresiu epiteliálnych a mezenchymálnych markerov (renálny karcinóm, pulmonálny karcinóm, nádor Sertolliho buniek, nádory tyroidey), tieto diferenciálne diagnózy boli vylúčené na základe neprítomnosti primárnych nádorov na týchto orgánoch.
Obr. 5 (A + B): Výsledky imunohistochémie abdominálnej lézie u mačky s peritoneálnym mezoteliómom. Bunky s koexpresiou cytokeratínu a vimentínu. 40x
Ďalší priebeh
Mačka sa zotavila z celkovej anestézie, ale klinické príznaky pretrvávali (anorexia, zvracanie). Majiteľom bola navrhnutá terapia piroxicamom a intrakavitárna chemoterapia na základe platiny. Bola odmietnutá. Po dvoch týždňoch pokračujúcej anorexie a letargie sa majitelia rozhodli pre eutanáziu, s post mortem vyšetrením nesúhlasili.
Diskusia
Mezotelióm je zriedkavý nádor, ktorý vychádza z mezoteliálnych buniek pleury, peritonea alebo perikardia. Bol hlásený hlavne u ľudí (často spojený s expozíciou azbestu) a u psov. U mačiek bol mezotelióm popísaný len vzácne. 1,2,3,4
Tento prípad ukazuje ťažkosti s diagnostikou mezoteliómu u domácich zvierat, a ako pre dosiahnutie správnej diagnózy musí byť niekedy cytológia podporená ostatnými nálezmi (anamnéza, histológia, imunohistochémia). Uvádza sa, že mezoteliálne bunky často vykazujú signifikantné kritériá atypie v reaktívnych podmienkach, čo sťažuje rozlíšenie od neoplastických podmienok.2 Z tohto dôvodu cytologická interpretácia, ktorá bola spravená na začiatku, bola stále otvorená. Avšak absencia konkurentného zápalu, prítomnosť zreteľnej masy a predpokladaný pôvod v peritoneálnej dutine vyvolali podozrenie na mezotelióm. Histológia je dôležitým nástrojom v diagnostike mezoteliómu, aj keď nemusí byť dostačujúca a môže byť limitovaní podobne ako cytológia.2 U zvierat bolo popísaných niekoľko foriem mezoteliómu: epiteloidné, fibrózne a bifázické typy. 1,2 Odlíšenie týchto foriem od karcinómu (v epiteloidnej forme) a sarkómu (vo fibróznej forme) môže byť ťažké. Pomôcť môže imunohistochémia. Mezoteliálne bunky sú zvyčajne pozitívne aj na epiteliálne aj na mezenchymálne markery a koexpresia týchto markerov podporuje podozrenie na mezoteliálny pôvod. 1,2 Žiaľ, túto koexpresiu nepozorujeme vždy a niektoré formy karcinómov (napr. renálny karcinóm, pulmonálne karcinómy) môžu byť pozitívne aj na vimentín aj na cytokeratín. 2,4 Predchádzajúce nálezy a absencia primárnych lézií na iných orgánoch boli považované za dostatočné pre stanovenie diagnózy mezoteliómu.
Diagnóza mezoteliómu sa považuje za náročnú aj v humánnej medicíne. Skupina International Mesothelioma Interest Group publikovala v roku 2009 smernice pre patologickú diagnózu malígneho mezoteliómu, ktoré zahŕňali veľký panel protilátok, ktorých hlavným účelom bolo vylúčenie akejkoľvek formy karcinómu z diferenciálnych diagnóz. 5 Žiaľ, väčšina týchto markerov (napr. HBME-1, calretinin, anti-CEA, desmin, E-cadherin, trombomodulin, CD15) bola testovaná na mezoteliómoch domácich zvierat len málo, preto ich použitie nebolo riadne vyhodnotené a preukázané.2 Identifikácia mikroklkov na povrchu buniek pomocou elektrónovej mikroskopie je považovaná za ďalšie užitočné vyšetrenie, ktoré môže podporiť mezoteliálny pôvod buniek.2
Referencie
1 Meuten DJ. Tumors of the alimentary tract. In: Tumors in domestic animals. Iowa, Wiley-Blackwell, 2002. 476-478.
2 Bacci B, Morandi F, De Meo M, et al. Ten cases of feline mesothelioma: an immunohistochemical and ultrastructural study. J Comp Pathol. 2006; 134: 347-354.
3 Marconato L, Del Piero F, In: Oncologia medica dei piccoli animali. Milano, Poletto Editore, 2005, 346-349.
4 Morini M, Bettini G, Morandi F, et al: Deciduoid peritoneal mesothelioma in a dog. Vet Pathol. 2006; 43: 198-201.
5 Usain AL, Colby TV, Ordonez EG et al. Guidelines for pathologic diagnosis of malignant mesothelioma: a consensus statement from the International Mesothelioma Interest Group. Arch Pathol Lab Med. 2009;133:1317-31.
