Antonio Meléndez-Lazo DVM PhD DipECVCP MRCVS
Nacionále a anamnéza
Šesťročný kastrovaný samec nemeckého ovčiaka bol predvedený k veterinárovi s príznakmi neochoty k pohybu, hyporexie, letargie a s exfoliatívnymi kutánnymi léziami na nose s špičkách ušníc. Pes bol adoptovaný pred 6 mesiacmi a predchádzajúca cestovateľská anamnéza nebola známa.
Klinické vyšetrenie
Pri klinickom vyšetrení bola pozorovaná lymfadenopatia submandibulárnych, popliteálnych a preskapulárnych uzlín. Pes vykazoval veľkú bolestivosť pri palpácii karpov, tarzov a kolien.
Ďalšie vyšetrenia
Hematológia a biochémia
V rámci rutinnej diagnostiky bolo robené vyšetrenie krvi. Hematológia odhalila miernu neregeneratívnu anémiu a miernu leukocytózu, spôsobenú neutrofíliou zrelých buniek a monocytózou. Zaznamenali sme aj prítomnosť lymfopénie. Náter periférnej krvi bol bez pozoruhodností. Biochémia ukázala mierne zvýšenie močoviny a výraznú hyperproteinémiu, spôsobenú zvýšenými gamma globulínmi, zatiaľ čo koncentrácia albumínu bola znížená (obr. 1). Ďalšie abnormality neboli nájdené.
Obr. 1: Elektroforetogram ukazujúci polyklonálnu gammopatiu
Cytológia kĺbov
Bola odobraná tenkoihlová aspirácia (FNA) na cytologické vyšetrenie z viacerých kĺbov, nálezy boli rovnaké (obr. 2).
Obr. 2: Reprezentatívny mikroskopický obraz synoviálnej tekutiny (farbenie Wright-Giemsa, objektív 50 x)
Aká je vaša interpretácia klinickopatologických nálezov?
Najčastejšou príčinou miernej neregeneratívnej anémie je zápal. Ďalšou možnou interpretáciou je pre-regeneratívne štádium (regenerácia je u psov viditeľná 3-5 dní po epizóde hemolýzy alebo straty krvi).
Leukogram je typický pre vplyv kortikosteroidov (napr. stres sekundárny k bolestiam).
Hypoalbuminémia je pravdepodobne spôsobená zápalom, keďže albumín je negatívny proteín akútnej fázy (jeho produkcia je pri zápalových procesoch znížená). Zvýšené gamma globulíny indikujú silnú antigénnu stimuláciu pri zápale, infekcii alebo neoplázii.
Prítomnosť zvýšených počtov neutrofilov v synoviálnej tekutine z rôznych kĺbov je diagnostická pre polyartritídu.
Aké sú vaše diferenciálne diagnózy pre nálezy v kĺboch?
Polyartritída môže byť pôvodom degeneratívna, septická alebo imunitne sprostredkovaná. Imunitne sprostredkované polyartritídy (IMPA) sú klasifikované ako erozívne a neerozívne. Neerozívne sú najčastejšie. V skupine neerozívnych polyartritíd sú identifikované mnohé možné príčiny: infekčné patogény ako Ehrlichia spp., Leishmania infantum, Borrelia burgdorferi, Bartonella spp. a okultné bakteriálne infekcie (diskospondylitída, endokarditída, pyometra, pyelonefritída); vakcinácie a liečivá ako trimetoprím-sulfonamidy, cefalosporíny a penicilíny; imunitne sprostredkované syndrómy ako systémový lupus erythematosus (SLE), syndróm polyartritídy / polymyozitídy, syndróm polyartritídy / meningitídy a iné plemenne špecifické syndrómy; idiopatické. Idiopatické IMPA sú klasifikované do 4 typov: typ I (bez primárnej príčiny), typ II (asociované s infekciou vzdialenou od kĺbu), typ III (asociované s GI poruchami) a typ IV (asociované s okultnou neopláziou).
Aké ďalšie testy by ste spravili?
Proces diagnostiky by mal byť postupný, od najjednoduchších a najlacnejších vyšetrení po tie drahšie a invazívne, pokiaľ budú potrebné.
- tenkoihlová aspirácia (FNAB) z lymfatických uzlín
- sérologické / PCR vyšetrenia infekčných patogénov vyskytujúcich sa v danej geografickej oblasti
- kožné biopsie, pokiaľ budú potrebné
Ďalšie testy
Cytológia
Bola spravená tenkoihlová biopsia zo submandibulárnych a popliteálnych lymfatických uzlín (obr. 3). Cytologické vyšetrenie odhalilo reaktívnu lymfoidnú hyperpláziu charakterizovanú miernym zvýšením plazmatických buniek. Často sa vyskytujú malé štruktúry morfologicky konzistentné s amastigotmi leishmanií – v pozadí, ale aj fagocytované makrofágmi.
<bSérologické vyšetrenia
Keďže cestovateľská anamnéza pacienta bola neznáma a koinfekcie sú časté, boli spravené sérolgické vyšetrenia na Leishmania infantum, Ehrlichia canis a Anaplasma spp. pomocou ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay). Protilátky proti leishmaniám boli vysoko pozitívne, proti ostatným pôvodcom negatívne.
DIAGNÓZA: Leishmanióza s pravdepodobne sekundárnou imunitne sprostredkovanou polyartritídou
Staging, liečba a ďalší priebeh
Klinický staging bol robený podľa smerníc vytvorených LeishVet group.
Za týmto účelom bol stanovený pomer proteín/kreatinín v moči, dokazujúci proteinúriu. Preto bolo ochorenie klasifikované ako stage III (stredne vážna choroba). Toto štádium zahŕňa psov so stredne pozitívnymi až vysoko pozitívnymi hladinami protilátok, s klinickými príznakmi, ako sú kutánne lézie a strata hmotnosti a s príznakmi vyplývajúcimi z ukladania imunitných komplexov (ako polyartritída v tomto prípade).
Bola nasadená liečba alopurinolom (10 mg/kg dvakrát denne) a meglumin antimoniátom (75-100 mg/kg jedenkrát denne 4 týždne).
Po jednom mesiaci liečby sa klinické príznaky nápadne zlepšili a bolestivosť kĺbov zmizla. Aj keď hladiny protilátok zostali vysoké, elektroforéza proteínov séra ukázala vyšší pomer albumín/globulín a proteinúria sa znížila.
Klinické zlepšenie polyartritídy po liečbe leishmaniózy ukázalo priamu súvislosť medzi oboma klinickými entitami.
Zhrnutie
Leishmanióza psov je protozoárna, život ohrozujúca choroba. Je to zoonóza rozšírená v mnohých krajinách sveta, prenášaná muškami Phlebotomus. Choroba je endemická vo viac ako 70 krajinách, so zvlášť vysokou prevalenciou v Stredomorí a v Brazílii. S rozmachom globálneho cestovného ruchu a medzinárodného obchodu a prepravy psov sa leishmanióza psov dostáva do ďalších krajín. Diagnóza je v niektorých prípadoch komplexná kvôli širokej škále klinických príznakov u infikovaných psov.
Existujú hypotézy, že Leishmania môže spôsobiť artritídu dvoma mechanizmami – priamou prítomnosťou parazita v kĺbe, čo môže vyvolať granulomatóznu zápalovú reakciu a hypersenzitívnou reakciou III. typu s ukladaním imunokomplexov v kĺboch.
Referencie:
- Solano-Gallego L, Miró G, Koutinas A, Cardoso L, Pennisi MG, Ferrer L, Bourdeau P, Oliva G, Baneth G, The LeishVet Group. LeishVet guidelines for the practical management of canine leishmaniosis. Parasit Vectors. 2011 May 20;4:86.
- Sbrana, S., Marchetti, V., Mancianti, F., Guidi, G., & Bennett, D. (2014). Retrospective study of 14 cases of canine arthritis secondary to Leishmaniainfection. Journal of Small Animal Practice, 55(6), 309–313.
