Nacionále a anamnéza
11-ročný kastrovaný samec labradorského retrívera bol predvedený k veterinárovi s anamnézou nadmerného dychčania, polyúriou a polydypsiou a intoleranciou záťaže. Ultrazvuk, ktorý spravil referujúci veterinár, ukázal veľkú hypoechogénnu masu v kraniálnom mediastine.
Klinické vyšetrenie
Pri klinickom vyšetrení bola pozorovaná nepretržitá dýchavičnosť s hlasnejšou inspiráciou a zvýšeným úsilím pri inspirácii. Pri auskultácii srdca bolo srdce počuteľné len v pravom kaudálnom toraxe. Pozorovaná mierna distenzia abdomenu.
Vyšetrenia
Hematológia a biochémia
Vyšetrenie krvi bolo spravené v rámci rutinného diagnostického postupu. Hematológia ukázala miernu leukocytózu (17.83×10^9/l), referenčný interval RI: 6-12×10^9/l), spôsobenú strednou lymfocytózou (11.1×10^9/l, RI: 1-3.6×10^9/l) a miernou bazofíliou (0.89×10^9/l, RI: <0.04×10^9/l). Náter z periférnej krvi bol bez pozoruhodností. Biochémia ukázala mierne až celkové zvýšenie celkového vápnika (3.24 mmol/l, RI: 2.3-3 mmol/l).
Zobrazovacia diagnostika
Pre lepšie posúdenie umiestnenia a rozsahu masy v hrudníku pacient podstúpil vyšetrenie počítačovou tomografiou (CT) (obr. 1). CT ukázala veľkú mediastinálnu masu, zasahujúcu celú výšku hrudníka po úroveň desiateho páru rebier. Pľúca a srdce boli dislokované kaudálne.
Obr. 1: CT obrázok ukazujúci masu izodenznú k svalom na ľavej strane hrudníka
Cytológia
Bola spravená tenkoihlová aspirácia (FNA) z mediastinálnej masy s cytologickým vyšetrením (obr. 2).
Obr. 2A: FNA cytológia kraniálnej mediastinálnej masy (farbenie Wright-Giemsa, objektív 50 x)
Obr. 2B: FNA cytológia kraniálnej mediastinálnej masy (farbenie Wright-Giemsa, objektív 50 x)
Molekulárne diagnostika
Test klonality (PCR for antigen receptor rearrangements, PARR) z aspirátu ukázal polyklonálny vzor (obr. 3).
Obr. 3: Test klonality (PCR for antigen receptor rearrangements, PARR) kraniálnej mediastinálnej masy ukazujúci polyklonálne populácie T a B buniek.
Ďalšia diagnostika
Ďalšie testovanie bolo spravené v rámci objasňovania hyperkalcémie. Bola nameraná vyššia koncentrácia PTHrP (parathyroid hormone-related protein) (1.9 pmol/l, RI: <1.0 pmol/l) a znížená hladina PTH (parathormón) (0.4 pmol/l, RI: 0.5-5.8 pmol/l).
Aká je vaša interpretácia výsledkov a diagnóza?
Interpretácia výsledkov
Najpravdepodobnejšou príčinou zmien v leukograme a hyperkalcémie je neoplázia.
Cytológia kraniálnej mediastinálnej masy ukazuje vysoký počet lymfocytov (väčšinou malých, niekoľkých stredných) a malé množstvo dobre diferencovaných mastocytov. Tiež sú prítomné stredne veľké epiteliálne bunky v nízkom počte. Sú samostatné alebo v malých zhlukoch. Sú oválne alebo polygonálne a majú veľa svetlomodrej cytoplazmy so stredne veľkým, oválnym až okrúhlym jadrom, umiestneným v strede. Chromatín je jemne retikulárny. Jadierka sú väčšinou jednotlivé, stredne veľké a okrúhle. Pozadie je čisté a hemodilutované. Cytologické nálezy poukazujú na neopláziu, vysoko pravdepodobne na tymóm (lymphocyte-predominant thymoma), aj keď nie je možné úplne vylúčiť tymický lymfóm.
Výsledok klonality (polyklonalita) vylúčil lymfóm bez nutnosti core biopsie.
Výsledk PTHrP a PTH potvrdzujú paraneoplastický pôvod hyperkalcémie.
DIAGNÓZA: TYMÓM
Liečba a ďalší priebeh
Pes podstúpil mediánnu sternotómiu s odstránením tymómu. Histologické vyšetrenie potvrdilo tymóm (stage III typ B2) (obr. 4). O dva mesiace sa psovi darilo dobre bez respiračných príznakov a s dobrou toleranciou záťaže.
Obr. 4: Histopatológia tymómu psa. Agregáty lymfocytov zmiešané so zhlukmi neoplastických buniek, usporiadaných do pásov (farbenie hematoxylín-eozín, objektív 10 x).
Zhrnutie
Tymóm je tumor s pôvodom v týmuse. Jeho vývin je dôsledkom neoplastickej transformácie podporných epiteliálnych buniek týmusu. Neoplastické bunky sú často sprevádzané nie neoplastickou proliferáciou lymfoidných buniek. Tymóm je druhý najčastejší (po lymfóme) kraniálny mediastinálny tumor u psov, ale jeho výskyt je vo všeobecnosti nízky. Zvyčajne sa vyskytuje u starších psov, s najvyššou prevalenciou vo veku 9 rokov.
Definitívnej cytologickej diagnóze môže brániť nízky počet epiteliálnych buniek vo vzorke a fakt, že tymómy aj lymfómy môžu byť tvorené malými lymfocytmi. To zdôrazňuje potrebu ďalších diagnostických testov (napr. testovanie klonality, prietoková cytometria) a histopatológie.
Paraneoplastické syndrómy (napr. hyperkalcémia) sú bežným nálezom u pacientov s tymómom. Sú hlásené v až do 67 % prípadov.
Maciej Guzera DVM PhD DipECVCP MRCVS
