Lucia Sanchini, DVM, MSc, Dip. ECVCP, FRCPath, MRCVS, EBVS Specialist in Veterinary Clinical Pathology. BattLab, UK; Susanna Mereghetti, DVM, Equine Internal Medicine Consultant, Laboklin, Italy

Prezentácia prípadu

Dreamy bola 24-ročná kobyla s anamnézou dlhodobej neplodnosti. Podstúpila niekoľko pokusov o umelú insemináciu (AI), ale nikdy neostala gravidná. Bol jej diagnostikovaný pendulujúci uterus a inkompetentný vaginovestibulárny sfinkter, ktorý bol korigovaný chirurgicky vulvoplastikou (operácia podľa Caslicka). Po zodpovedajúcej uterinnej kultivácii bola liečená opakovanými infúziami maternice fyziologickým roztokom a pufrovaným gentamycínom. Zlepšenie nebolo zaznamenané. Bola spravená chemická kyretáž kerozínom na podporu regenerácie endometria, ale nasledujúca AI bola opäť neúspešná.

Vzhľadom na to, že Dreamy bola cenná kobyla, veterinár zvolil embryotransfer (ET). Keď bola kobyla inseminovaná, endometrium reagovalo na semeno, preto bola vyplachovaná tri dni fyziologickým roztokom. Osem dní po ovulácii sa veterinár pokúsil o ET výplach, ale pri tej príležitosti bol odhalený belavý zakalený výtok a nebolo získané žiadne embryo. Kobyle boli podávané opakované malé dávky prostaglandínu i.m., aby sa jej plne uvoľnil krčok a bol možný výplach 10% Lugolovým roztokom (t. j. vodným roztokom jódu) a fyziologickým roztokom na vyčistenie lumenu uteru, ale s malým úspechom. Biela tekutina vytekala ešte týždeň po procedúre (viď. obr. 1).

obr1

Obr. 1: Mukózny vaginálny výtok, prítomný viac ako týždeň po výplachu pri embryotransfére

Transrektálny ultrazvuk odhalil zväčšený lúmen maternice, vyplnený tekutinou, debris, a multipné cysty (viď obr.2).

obr2

Obr. 2: Zväčšený lúmen maternice s nadbytkom tekutiny, debris a cystickými léziami

Bola spravená maloobjemová uterinná laváž a vzorka poslaná do laboratória na vyšetrenie (viď. obr.3).

obr3

Obr. 3: Cytospin preparácia z uterinnej laváže. Wright-Giemsa, zväčšenie 50x

Aká je vaša diagnóza?

Vyšetrenie cytologických preparátov ukázalo zvýšené počty degenerovaných neutrofilov, príležitostne obsahujúce baktérie, spolu s veľkým množstvom hubových hýf. Hýfy mali tenké zdvojené steny s početnými septálnymi vetvami. Kultivácia ukázala rast Aspergillus spp.

Diagnóza: Fungálna endometritída

Liečba a ďalší priebeh

Dreamy vyzerala byť v poriadku a v jej správaní neboli zaznamenané väčšie zmeny. V skutočnosti endometritída u koní nie je život ohrozujúcim stavom. Hlavným problémom je neplodnosť a s tým súvisiace ekonomické straty. Dreamy bola vyradená z chovu a majiteľ zvolil paliatívnu liečbu. Boli robené uterinné laváže 10% Lugolovým roztokom po dobu štyroch dní. Vyplachovanie maternice sa odporúča počas estru, keď je maternica otvorená a môže reagovať na oxytocín, ktorý sa podáva na podporu úplného zbavenia sa výtoku. Výplachy sa robia dovtedy, kým nie je tekutina výtoku číra bez obsahu vločkovitého materiálu.

Diskusia

Fungálna endometritída je relatívne vzácne ochorenie postihujúce kobyly. Bežným zdrojom infekcie je koža genitálií alebo fekálny materiál. Aj žrebec môže byť asymptomatickým prenášačom. Najčastejšie patogény zodpovedné za fungálnu uterinnú infekciu sú Candida spp.  a Aspergillus spp. a infekcia je väčšinou oportunistická, spojená s primárnou anatomickou (štruktúra vulvy a perinea) alebo metabolickou (napr. PPID, EMS)  predispozíciou. Kobyly postihnuté fungálnou endometritídou majú všeobecne v anamnéze dlhodobú neplodnosť, potraty, skorú embryonálnu smrť alebo dystokiu.

Definitívna diagnóza fungálnej endometritídy je založená na endometriálnej cytológii, kultivácii a/alebo kvantitatívnej polymerázovej reťazovej reakcii (qPCR).

Vzorky na endometriálnu cytológiu je možné získať použitím uterinného steru s dvojitou ochranou, cytobrush alebo centrifugáciou tekutiny z nízkoobjemovej uterinnej laváže. Tá je v porovnaní so stermi schopná poskytnúť reprezentatívnejšiu vzorku celej maternice. Je preferovaná veterinármi v teréne, nakoľko nevyžaduje špeciálne nástroje. Nízkoobjemová laváž sa robí injikovaním malého objemu (60-150 ml) fosfátom pufrovaného fyziologického roztoku (PBS) alebo Ringer laktátu do uteru pomocou sterilného inseminačného katétra. Potom sa maternica transrektálne masíruje, aby sa tekutina rovnomerne rozdistribuovala po celom lúmene maternice. Medzitým sa katétrom pohybuje vzad a vpred, aby sa získalo čo najviac buniek. Nakoniec sa tekutina pôsobením gravitácie zachytí do sterilnej fľašky alebo vrecka.

Liečba kobýl s fungálnou endometritídou je komplexná a multimodálna a zahŕňa korekciu anatomických defektov (pokiaľ sú prítomné), uterinné laváže a antimykotickú terapiu, podávanú systémovo a/alebo intrauterinnou infúziou. Tiež sa odporúča topická antimykotická terapia vagíny a klitorisu.

Nešpecifická terapia uterinnými lavážami sa ukázala ako veľmi efektívna v znižovaní fungálnej záťaže a odstraňovaní nadbytočného hlienu a biofilmov, ktoré predstavujú výborné prostredie pre rast húb. Pri čakaní na výsledky kultivácie a testov senzitivity sa odporúčajú laváže s 20% roztokom N-acetylcysteínu, 20% DMSO, 3% hydrogém peroxidom, tris-EDTA, 2% kyselinou octovou v kombinácii s 0,9% fyziologickým roztokom NaCl alebo Ringer-laktátom. Na základe dostupnej literatúry je intrauterinná antimykotická terapia možná infúziami polyénov (amfotericín B, nystatín), azolov (klotrimazol, flukonazol, mikonazol) alebo lufenuronu. Avšak, amfotericín B pôsobí dráždivo pri aplikácii do maternice a azoly, ktoré sú fungistatické, je potrebné používať dlhodobo, aby boli účinné. Použitie lufenuronu, ktorý má inhibovať rast húb interferovaním s biosyntézou chitínu, je dosť kontroverzné. Jednorazové podanie 540 mg lufenuronu (Program) bolo popísané ako úspešné pri terapii fungálnej endometritídy. Avšak, v iných štúdiách sa nepodarilo dokázať in vitro antimykotickú aktivitu lufenuronu, preto sa jeho použitie neodporúča.

Flukonazol je možné podávať aj perorálne, je koňmi veľmi dobre tolerovaný. Tento typ liečby znižuje riziko iatrogénnych infekcií, spojených s uterinnými lavážami a môže pomôcť pri invazívnych formách infekcií maternice. Akokoľvek, perorálne podávanie flukonazolu sa odporúča iba pri dostupných výsledkoch senzitivity, keďže sa zdá, že veľa húb je na toto liečivo rezistentných.

Často sú prítomné konkurenčné bakteriálne infekcie, preto je potrebná aj liečba bakteriálnej endometritídy.

Žiaľ, pri fungálnej endometritíde je prognóza ohľadom plodnosti opatrná, nakoľko je bežné zlyhanie liečby a rekurentné infekcie. Dôvodom býva neadekvátny výber antimykotika, dávky alebo trvania terapie alebo zlyhanie pri eradikácii rezervoárov infekcie.